【案情简介】

2003年7月21日，张某某因干咳、活动后气促等症，被医院收治入院，诊断为间质性肺疾病、肺部继发感染。8月4日，医院建议张某某接受激素治疗，言明可能产生“消化道出血、糖尿病、骨质疏松等激素副作用”，但影响不大，张某某遂签字同意，8月7日起接受激素治疗。8月30日，张某某出院。2004年12月29日至2005年1月20日、2005年3月10日至28日，张某某又两次入住医院处。三次住院治疗，均以激素治疗为主，后期张某某有时感到两侧髋关节处活动不适。出院后，张某某长期病休家中，两侧髋关节处疼痛加剧、活动受限。2005年9月28日，外院根据MR影像，诊断张某某双侧股骨头无菌性坏死，解释之前大量激素治疗可以引起股骨头坏死。张某某遂与医院交涉，申诉至卫生局，并经区医学会、市医学会进行医疗鉴定，但结论均为不构成医疗事故，认为医院已告知激素应用副作用。在张某某强烈要求下，医院提供了2003年8月4日用药副作用告知病史复印件，明显有添加，位于上、下两行书写文字之间、字体明显偏小的“股骨头坏死”等文字，张某某签字时不存在，医院亦未告知张某某有此后果。医院剥夺了张某某医疗选择权，侵犯了张某某知情同意权。另，医院未明确诊断，即予医院使用激素药物，且超剂量用药，也未采取积极预防措施，致恶果发生。张某某逐起诉医院，要求赔偿医疗费、医疗事故鉴定费、职工劳动能力鉴定费，并保留后续治疗费用、伤残相关赔偿费用的追诉权利。

对此，医院辩称,对张某某的诊疗行为无不当之处，甲强龙、强的松系张某某原发病的对症药物，用药前已将风险充分告知，不认可张某某双侧股骨头坏死系激素用药所致。经市、区两级医学会组织鉴定，结论均为不构成医疗事故。医院无过错，不同意张某某诉讼请求。

经法院审理查明，2003年7月21日，张某某因“干咳一年，活动后气促7月”入住医院，检查两肺呼吸音粗、左下肺可闻及少许湿罗音等，入院诊断为:间质性肺疾病、肺部继发感染。7月24日，张某某CT影像见双肺野内中外带见弥漫性细蜂窝样改变，伴有毛玻璃影，小叶间隔增厚，病变以双中下肺野外带靠后部为重，双侧胸膜稍有增厚粘连，双肺间质纤维增生，伴间质性肺炎。8月7日，医院予张某某静脉甲强龙治疗。8月25日，张某某影像CT显示肺纤维化征好转，医院改甲强龙为口服强的松。8月30日，张某某出院，出院诊断为:间质性肺疾病，医嘱带强的松出院、门诊随防调整药物用量。2004年6月，张某某因左足舟状骨骨折停用激素治疗。2004年12月29日至2005年1月20日，张某某再次入住医院。住院期间，医院予张某某肺组织活检。病理报告内容有“左肺（上、下叶）活检:肺间质纤维组织轻度增生和小血管增生，呼吸性细支气管及肺泡腔内充满大量的巨噬细胞，可见胸膜下蜂窝肺形成。偏光镜检，粉尘颗粒偶见。符合间质性肺炎改变”。2005年3月10日，张某某张荣华因干咳、活动后气促两年余、咳痰、左胸痛一个月入住医院。检查双肺呼吸音粗，未及罗音；血常规检查白细胞11.9×109／L，中性84%；血气分析检查氧分压63mmHg，氧饱和度92.0%。诊断为:脱屑性间质性肺炎；肺部继发感染；低氧血症；肝功能异常。3月16日，张某某胸部CT影像见:双肺外带见网格状影、磨玻璃影，边缘模糊。双肺透光度增强，多发囊状透光影。3月18日，医院考虑张某某DIP、肺部感染、低氧血症，予强的松口服及对症治疗。3月26日，张某某一般情况好，症状有好转。3月28日，张某某出院，医嘱继续服药、一周后复查肝功能、每月门诊随防。2005年9月23日，张某某因下肢放射痛等症，赴外院门诊。9月28日，该院影像诊断发现张某某双侧股骨头坏死。2006年3月1日，张某某经劳动能力鉴定中心鉴定，评定为完全丧失劳动能力。

区医学会就医疗争议组织首次鉴定，专家鉴定组分析:根据临床表现、影像学改变及肺活检病理报告，医院对张某某的诊断是明确的；DIP（脱屑性间质性肺炎）的治疗，激素有适应症；股骨头无菌性坏死系激素副作用引起，事前曾告知张某某激素应用可能发生的副作用；根据以上情况，医院诊断、治疗均符合诊疗常规，故不构成医疗事故。

市医学会就医疗争议组织再次鉴定，专家鉴定组分析:医院对张某某的诊治，间质性肺疾病诊断正确，使用糖皮质激素有明确指征，用药剂量及疗程符合该疾病的治疗规范；脱屑性间质性肺炎是间质性肺疾病的一种类型，张某某肺活检病理报告见大量巨噬细胞，支持疾病诊断；张某某股骨头坏死系糖皮质激素引起的不良反应，依据现有资料表明医院已告知张某某；根据职业病科会诊意见和临床影像学及病理学资料均不支持矽肺诊断。结论:本案医疗争议不构成医疗事故。

法院审理中，张某某张荣华提供医院2003年8月4日病史复印件一张，内容为:“由于患者拒绝胸腔镜检查，考虑患者本身疾病，经李主任查房看过病人后，嘱用甲强龙予以治疗。用激素治疗可能出现消化道出血、糖尿病、骨质疏松等激素副作用，患者家属对此表示理解，并要求治疗，以签字为证:张某某”，其中“消化道出血”、“糖尿病”之间有小字体插入书写“高血压”，“骨质疏松等激素”上部有小字体插入书写“低血钾机会感染、骨折、股骨头坏死”。

张某某认可“张某某”系本人签名，但称签字时无“高血压、低血钾机会感染、骨折、股骨头坏死”等文字，医院也没有告知该四项用药风险；该份病史系市、区两级医疗事故鉴定后取得，鉴定时对医院添加的告知无从否认，故对两级医疗事故鉴定结论有异议。

医院认可该份病史中大、小字体书写的激素副作用告知非一次形成，称病史记载激素副作用已由住院医师、主治医师同时全部告知张某某，但临床医师执笔时仅记载“消化道出血、糖尿病、骨质疏松等”，主治医师发现遗漏后用红笔小体字添加“高血压、低血钾机会感染、骨折、股骨头坏死”。

张某某另提供医院2005年3月18日病史复印件一张，内容有:“现考虑间质性肺疾病（DIP可能），需长期使用肾上腺皮质激素治疗。应用此类激素可产生如下副作用:高血压、高血糖、低血钾、高血脂、肥胖、骨质疏松、抵抗力降低、机会感染、股骨头无菌性坏死等各类副反应，委托人表示理解，并愿意接受激素治疗措施。签字为证:张某某”。

就张某某主张的2003年8月4日医院用药告知不当一节，本院向市医学会咨询，该会回复:若医院当日未将“高血压、低血钾机会感染、骨折、股骨头坏死”等激素用药副作用充分告知张某某，系用药告知义务履行有瑕疵，但生命与脏器官之选，必首选生命，医院用药对症，原、医院医疗争议不构成医疗事故。

法院认为，区、市医学会分别组织的两次医疗事故技术鉴定，均确定医院对张某某疾病诊断正确、使用糖皮质激素药物有明确指征、用药剂量及疗程符合治疗规范，无证据证明医院对张某某的病情诊断、药物选择使用、剂量等存在过错，故张某某称医院对其诊断、用药不当，依据不足，无法采信。医院认为已妥尽激素用药告知义务，告知行为见病史记载，有张某某签字为证。但张某某坚持认为，2003年8月4日，医院告知用药风险时，不包括“股骨头坏死”等小体字。当日病史从书写痕迹分析，系两次形成，医院亦认可小体字系添加，现医院无证据证明添加文字行为征得张某某同意，或者张某某知情，故不能认定医院在2003年8月4日向张某某完全履行了告知糖皮质激素药物使用风险的义务。市、区两级医疗事故技术鉴定，均认为张某某股骨头坏死系糖皮质激素引起的不良反应。作为科学领域中的一个分支学科或者作为庞大社会体系中的一个职业，医生对健康影响因素的改变能力是有限的，也无担负解决所有健康问题的能力。现代医学对疾病的诊断和治疗仍在不断探索中，手段和方法尚需通过临床实践逐步完善，即使对于诊断明确、治疗正确的病症，由于个体差异，药物毒副作用的影响也不尽相同，医疗结果也会有显著差别。张某某所患疾病，现阶段除激素用药治疗手段外，尚无其他更佳治疗方案选择，从而规避激素类药物的不良反应。且医院双侧股骨头坏死系长期使用激素类药物的积累反应，医院用药告知义务的履行，也非全部有瑕疵。虽然2003年8月4日医院履行告知义务有瑕疵，但考虑到医院予张某某的治疗方案是正确的，也基本尽到了采取合理、正确的医疗措施的职责，故对于张某某因使用糖皮质激素引起的股骨头坏死而造成的损失，医院负担相关民事赔偿责任的20%为宜。

【争议焦点】

医院是否履行了用药风险告知。

【律师诉讼策略】

本律师就本案提出如下代理意见：

一、被告在用药前没有尽到风险预见义务。

由本案被告事后擅自添加篡改告知书的行为，可见被告本身是知道激素治疗可能造成股骨头坏死的，但是告知的时候，被告疏忽遗漏了。也就是说被告在告知用药时，应当预见股骨坏死，但没有预见，没有尽到风险预见义务。

二、被告在用药前没有尽到风险告知义务。

根据被告事后擅自添加篡改的告知书和医学会向法院作出的补充意见及一审判决的认定，可以认定被告在用药前没有履行告知义务。

三、被告在用药后没有尽到风险回避义务。

被告既然明知激素治疗可能发生股骨头坏死，那么就应当在用药后采取相应的跟踪监测措施（如控制剂量、使用时间，定期监测骨密度，定期监控骨盆X线片，配合使用钙剂，提醒患者注意不过量饮酒，注意增加钙的摄人量，食用新鲜蔬菜和水果，多晒太阳，防止负重，经常活动等）以预防激素治疗副作用的发生、发展。然而，被告却没有采取任何措施，对于激素副作用完全是抱着放任的态度，极不负责任。

四、被告在副作用发生后没有尽到医疗救治义务。

原告股骨头坏死发生后，就向被告反映，但是被告并没采取任何治疗措施来防止损害后果的扩大。相反，被告只是一味推卸责任，篡改告知书，误导鉴定，逃避责任，没有尽到救治义务。

【诉讼心得】

医疗行为具有高风险性，在判断医院是否承担医疗损害赔偿责任时，不是以结果论，也就是说并非患者出现损害后果，医院就要赔偿。只有在医院诊断不合规时才可能需要承担责任。本案，医院未履行告知义务便是重大违规行为，而该等违规行为与患者损害后果之间亦存在因果关系，故应承担赔偿责任。

【案件办理的典型意义】

本案争议的医疗告知是目前医疗纠纷的主要争议之一。根据法律规定，医院在诊疗过程中负有告知义务，患者享有对治疗后果的知情权，并在此基础上权衡利益轻重以选择是否接受治疗。知情权是公民人身权的组成部分，是一种与公民生命健康权相关的人格权利。本案中医院未履行法定告知义务，侵害患者知情权本身就是一种医疗过错。医院在医疗活动中，其执业活动不但应当以救死扶伤、防病治病为宗旨，还应当遵守有关法律、法规的规定，以保证患者的基本权利不受侵犯。