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主持人： 吴 冬律师 青年律师工作委员会 委员
主讲人： 卢意光律师 青年律师人才库召集人
康昕律师事务所律师
第一部分 学习交流会概要
主讲人卢意光律师：今天主要介绍以下几个方面内容：一是我国医疗纠纷的现状以及医疗纠纷处理制度的历史沿革；二是重点介绍一般医疗纠纷案件的办案流程，结合具体案例，谈谈律师在这些流程中能起什么作用，能为当事人提供什么法律帮助；接下来和大家谈谈目前医疗纠纷案件比较容易遇到什么困难，也希望听到各位的体会以及宝贵意见；最后会介绍一下几种特殊类型的医疗纠纷案件。
一、我国医疗纠纷现状以及医疗纠纷处理制度的历史沿革
（一）我国医疗纠纷的现状：
医疗纠纷是指发生在医疗卫生、预防保健、医学美容等具有合法资质的医疗企事业法人或机构中，一方（或多方）当事人认为另一方（或多方）当事人在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失，造成实际损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方（或多方）当事人对所争议事实认识不同、或赔偿数额不同，从而相互争执、各执己见的情形。
实际上，只要有医患关系的地方，就有医疗纠纷。误诊误治几乎发生在世界的每一个地方，“中国每一名医生平均每年可能会遇到两件医疗纠纷，与美国医生（每人每年15件）相比是很少的。这一方面说明中国医生目前还处于比较安定的环境，另一方面也说明医患关系紧张问题也不可小视。” 在中国医院协会日前召开的2008年医院管理干部法律知识培训班上，最高人民法院研究室法官林文学根据其研究统计的一组数据，得出了上述结论。
根据计算，全国每年发生的医疗纠纷数平均为1300万件左右，2006年全国门急诊总量是24亿人次，因此医疗纠纷发生的比例是0.5%左右。如果按照2007年底全国医护人员665万的数量来分配，每一名医生平均每年可能会遇到两件医疗纠纷。但在总体平稳的同时，2002年以来，医疗纠纷恶性事件时有发生，社会关注度高，社会影响面极大。
根据对全国法院系统受理医疗纠纷案件的总量分析，从2002年至今，每年以医疗事故作为案由的案件量稳定在9000件～10000件，加上以其他案由受理的案件，共为45000件～50000件。
（二）医疗纠纷处理制度的历史沿革
第一阶段（1950－1959）：大量使用刑律，导致医务人员产生恐惧心理。
第二阶段（1959－1977）：行政定性处理为主，文革为甚。
第三阶段（1978－2002）：《医疗事故处理办法》出台，行政手段结合司法途径解决医疗纠纷。
第四阶段（2002年至今）：《医疗事故处理条例》出台，行政处理逐渐少了，越来越多的案件通过司法途径解决。
但是，在《医疗事故处理条例》实施过程中，一些问题也逐渐暴露出来，比如医学会的鉴定分析意见比较简单，死亡赔偿金项目的缺失等，于是，修改《医疗事故处理条例》的呼声也开始高涨。
二、医疗纠纷案件律师实务
这里重点介绍医疗损害赔偿纠纷案件中，律师在为患方进行代理时，应当注意的事项。
（一）诉前准备
1、咨询接待：由于医疗纠纷案件与其他案件具有一些不同的特点，比如专业性比较强，风险比较高，这些问题要在咨询接待时充分的与当事人沟通。在对医学问题无法把握时，建议聘请专家辅助人。
所谓专家辅助人，是指在科学、技术以及其他专业知识方面具有特殊的专门知识或经验的人员，根据当事人的聘请并经法院准许，出庭辅助当事人对诉争的案件事实所涉及的专门性问题进行说明或发表专业意见和评论的人。在医疗案件中，专家辅助人则是具备相应医学知识的人员，根据当事人的聘请并经法院允许，出席医疗鉴定会及法庭审理，分析具体医疗行为是否存在过错，患者出现的损害后果与医疗行为是否存在因果关系；以及对专业医学术语、诊疗规范和常规进行说明。
2、保全证据：包括复印封存病历以及保全实物证据，根据相关法律规定，患者有权复印、封存病历资料。需要提醒的是，封存病历时注意封存袋一头一尾都要贴上封条，并要求医疗机构出具封存证明；另外，对于疑似输液、输血或药物等实物引起不良反应的情况，应及时封存。
3、尸检：尸体解剖的目的主要是查明死因，尸检过程可以申请法医参加；死者家属可以委派代表观察尸检过程。
4、分析案情：主要从医院及医务人员资质、病历的真实性、患者损害后果产生原因、医疗行为是否符合诊疗规范、药品及医疗器械的合法性问题等方面着手，专家辅助人对于分析案情有很大的帮助。
（二）医疗案件的诉讼过程
1、 证据交换
在证据交换阶段，代理律师应当注意
2、 医疗案件可能遇到的鉴定
（1）医疗事故技术鉴定：根据《医疗事故处理条例》的规定设立的鉴定，根据最新的《司法鉴定程序通则》，法院为了查明案件事实，委托鉴定机构进行的鉴定都属于司法鉴定，所以，以前将医疗过错及因果关系鉴定称为司法鉴定，而将医学会的医疗事故技术鉴定不称为司法鉴定，现在看来，这个认识和称呼应该改一改了。医疗事故技术鉴定委托医学会进行，目前很多地区，如上海江苏开始实行异地医学会鉴定，目的是为了鉴定更加客观公正，排除熟人相互鉴定的弊端。
（2）医疗过错及因果关系鉴定（以下简称医疗过错鉴定）：医疗过错鉴定在目前的司法实践中，得到很多赞誉，理由是：该鉴定机构不属于卫生行政系统主管，而是属于司法行政系统；医疗过错鉴定只鉴定医疗行为是否存在过错，以及与损害后果之间是否存在因果关系，而不鉴定是否构成医疗事故；医疗过错鉴定文书分析意见比较详细，说理比较充分。
（3）伤残鉴定：这个鉴定一般是患方提出，鉴定机构仅对患者的损害后果进行鉴定，而不去分析因果关系，鉴定的范围值得重视（与医疗争议有关）。
（4）“三期”鉴定：即营养、护理、休息期限的鉴定。
（5）文书鉴定：一般是针对医疗文书是否存在被篡改情况而进行的鉴定，这个鉴定需要提出鉴定的一方有比较多的鉴定知识，鉴定种类有文字形成时间、打印形成时间、笔迹鉴定等等。
（6）拆封鉴定：这个鉴定的目的是判断病历资料被封存以后是否被拆封过。
（7）药物质量检测：这主要是针对疑为假药、劣药导致损害后果的鉴定。
（8）医疗器械质量检测：这针对的是医疗器械的品质进行检测。
（9）尸检：对死者进行尸体解剖，主要目的是鉴定死亡原因。
另外，还有其他一些用的很少的鉴定。需要注意的是，任何一种鉴定，其实本质上都是一种专家证言，如何申请鉴定？选择谁来鉴定？如何鉴定？鉴定以后如何质证？都是值得我们思考的问题。
3、医疗事故技术鉴定的注意问题
（1） 书写陈述书、争议要点
根据目前的医疗事故技术鉴定制度设计，医学会接到鉴定委托以后，会要求医患双方提供案件的争议要点和陈述书，在开鉴定会之前发给鉴定专家。所以，具体明确的争议要点是帮助当事人获得满意鉴定结论的第一步。
（2）抽签
很多人都不重视这个程序，或者只在乎有没有法医参加。实际上，抽签是鉴定中很重要的环节，在很大程度上会影响鉴定的结论。
抽签首先要注意的是，抽什么学科的专家来进行鉴定？一般情况下，在法律规定的框架内，医学会给予一个建议，比如一个阑尾炎的手术做坏了，医学会就安排普外科的医生进行鉴定，
但是，很多案件事实上涉及多个学科，比如，诊断为甲状腺腺瘤的患者，进行了甲状腺大部切除术，术后，发现声音嘶哑，病理报告为甲状腺肿大伴结节形成。这个案件如果进行鉴定，医学会可能会安排普外科医生进行鉴定。这就存在一个问题，声音嘶哑是损伤了喉返神经，普外科医生进行鉴定没有问题，可是，甲状腺肿大是否首选手术治疗？就最好有内分泌科医生参与鉴定。
还有，即使普外科医生进行阑尾炎这样的常见手术，也要考虑是否应当有其他学科参加，比如一个阑尾炎术后肾衰竭的患者，这个案例抽签就不仅有普外科专家，还要有肾内科。
由于专科不一样，鉴定专家的视角、认识水平会不一样，如果没有选到合适的专家，鉴定结论可能会有很大不同。
上述这个问题，医学会也会注意听取当事人的意见，如果在抽签时，当事人对专家类别提出异议，医学会则会中止抽签，对当事人的意见提交医学会工作例会讨论后再行安排。
在选取了专科之后，接下来就是定什么学科为主要学科，这个问题的重要性就不言而喻了，争议焦点所涉及的专科鉴定人员越多，对问题的讨论也会越彻底，还可以防止“一言堂”。
（3）医疗鉴定会应注意的问题
在目前的医疗案件中，存在两个误区：第一个误区是患方认为先鉴定再说，鉴定构成医疗事故（或有过错）再起诉；第二个误区认为鉴定是专家的事，只要自己到场说明一下情况就可以了。实际上，医疗案件的核心就在鉴定，决定着诉讼是否成功；如果胜诉，决定着胜诉是否彻底。所以，不重视鉴定，后果是非常严重的。
在鉴定会上，要注意鉴定专家不是法律专业人士，所以，鉴定会的发言与法庭辩论有很大区别，如果将参加鉴定会形象的比喻为一场战争，则可以分为上中下三策：下策为陈述事实经过，让专家判定有无医疗过错；中策为有针对性的提出问题，请鉴定专家回答；上策则为分析问题，说服鉴定专家接受并形成鉴定文书；需要提醒的是，鉴定专家是中立的，中立包含被动的意思，正因为这个原因，就不要奢望鉴定专家变成你的代理人，厚厚的病历资料，在一两个小时内完整的看完是不现实的，当事人要更加积极、主动的参与鉴定。
（4）鉴定费的承担
请注意《医疗事故处理条例》第三十四条的规定，医疗事故技术鉴定，可以收取鉴定费用。经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付；不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付。
4、开庭审理的重点
（1）案由的选择
前面我们讲到，今天主要讲医疗损害赔偿纠纷案件，也就是说，除了医疗损害赔偿纠纷，还有其他的案由，根据2008年4月1日正式施行的《民事案由规定》，涉及医疗纠纷案件的案由还有医疗服务合同纠纷、产品质量损害赔偿纠纷、放射性污染侵权纠纷等。
（2）证据规则的运用
大家都知道，医疗侵权案件适用“举证倒置”，我建议律师朋友能够对“举证倒置”做更多的了解，事实上，并不是所有的举证责任都是由医院承担，患方有初步举证的义务，另外，在证据规则的运用上，举证责任也是可以转移的。
（3）证据的提交和质证
医疗纠纷案件中，对鉴定结论的质证应当作为重点，主要针对鉴定书涉及的责任程度、伤残等级以及医疗依赖等问题。
讲到专家辅助人，在对鉴定结论进行质证时，专家辅助人可以对医疗鉴定进行更为专业的质证，这将为提高庭审质量提供专业帮助。法官之所以过分依赖鉴定结论的重要原因是如果自行否认鉴定结论，将承担巨大的专业风险，很容易被指责为“外行审判内行”、滥用权力、不尊重科学。在没有专家辅助人的情况下，即使鉴定专家出庭，鉴定结论也得不到有效的质证，很难达到理想的庭审效果。如果引入专家辅助人制度，作为具备医学专业知识的专家辅助人，可以认真研究鉴定过程及鉴定结论，在法官的主持下，可以通过向鉴定专家提问的方式，还原鉴定形成的过程以及得出鉴定结论所依据的事实和材料，以增强鉴定的透明度，使法官及双方当事人对送鉴材料是否适当、鉴定程序是否合法、鉴定所依据的事实及理论是否可靠等一目了然。
还有一些特殊类型证据，如证人、录音录像资料，在很多案件中也有很大作用。
（4）法庭辩论：在事实调查结束以后进行法庭辩论，医疗纠纷案件专业性强、社会影响面大，代理律师应当充分的意识到这一点，要注意庭审气氛的把握，将当事人引导到一个比较理性的层面。
三、医疗纠纷案件司法实践中经常遇到的困惑
（一） 法律适用“二元化”
赔偿依据不同，主要体现在死亡赔偿金项目上，我的观点是，医疗损害赔偿纠纷案件应当适用死亡赔偿金。我将中国法院网上的一份判决书摘录如下，供大家参考（[2006]射民一初字第889号江苏省射阳县人民法院审理原告杨×与被告射阳县某医院医疗事故损害赔偿纠纷案民事判决书）：
《医疗事故处理条例》与《民法通则》规定的赔偿项目、赔偿标准是不一致的：前者的赔偿项目比后者少，典型的缺少项目是死亡赔偿金。这样适用法律“二元化”现象的直接后果往往就是，导致两种类型的医疗纠纷案件裁判结果明显有失公平：医疗行为构成医疗事故，医院过错程度较重，但赔偿数额较少；医疗行为不构成医疗事故，医院过错程度较轻，但赔偿数额较多。这种不公平的处理结果，背离了类似案件类似处理的裁判原则，背离了重错重处、轻错轻处的裁判尺度，背离了强调“公平正义”价值追求的社会主义法治理念，也降低了医疗纠纷案件裁判的群众认同度和社会公信力。法院无法自圆其说、令人信服地向人民群众和社会各界解释两类医疗纠纷案件重错轻处、轻错重处的合法性、合理性，法院不应说出“这是合法不合理”之类的推诿之辞。法院办案既不能恣意，也不能机械，应当体现法律的精髓，应当符合群众要求公平对待的朴素情理。最高法院有司法者曾精辟地指出：“一个优秀的法官，应当能够正确地把握法律制度所预设的价值追求，并将自己对法的价值的认识融于法律的解释之中，以作出符合法的价值精神的公正裁判。但是，我国现阶段的执法者，还有相当一部分不具有较高法的价值修养，因而时常出现实施具体的法律制度和规范时，背离了法的价值精神。当这种情况出现时，虽然他们感到似乎存在某种问题，实施法律的结果有悖于生活之情理，但由于他们缺乏法的价值修养，并不能清楚地认识到问题的存在。于是，便感叹：合法不合理！甚至还标榜自己是严格的执法者。”“合法的应当是合情理的，这取决于法官怎样去理解法律，如何把握法的价值。将法律规范适用于处理具体的案件，并不是一个死板、机械的过程，而是一项创造性的活动。真正理解和把握了立法的精神和价值，就能够正确地解释和运用法律，作出合乎法律又合乎情理的公正裁判。”
如何消解医疗纠纷案件适用法律“二元化”现象，本院在重审本案过程中，经过慎重考量、权衡利弊，秉承司法功能应在谦抑与能动之间寻求平衡、寻求更优的价值取向，谨提出如下解题思路：
1、 司法判断的价值基础：患者的生命健康权重于医院的运行发展权。
2、 理论分析的基本结论：医疗事故引起的医疗赔偿纠纷案件，尤其是此类案件中的“死亡赔偿金”项目，适用《民法通则》及相关司法解释，合乎法理。
⑴两种类型医疗纠纷案件的法律适用应当统一，既是大势所趋，也已成为各界共识。道路交通事故赔偿案件与非道路交通事故赔偿案件也曾经长期存在法律适用不统一的问题，随着最高法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的出台而得到圆满解决，这应成为解决两种类型医疗纠纷案件法律适用不统一问题的有益借鉴。
⑵《民法通则》是基本法律，《医疗事故处理条例》是行政法规，行政法规的效力层次低于法律。
⑶有无死亡赔偿金，是两种类型医疗纠纷案件法律适用“二元化”的典型差异。根据最高法院2001年3月8日发布的《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条规定，精神损害抚慰金包括死亡赔偿金。《医疗事故处理条例》据此未将死亡赔偿金单列。后出台的《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》将死亡赔偿金作为财产损害赔偿项目单列，故司法者应对《医疗事故处理条例》中的精神损害抚慰金的外延与标准予以扩大解释。
（二）医疗事故技术鉴定与医疗过错鉴定的选择
在全国各地的司法实践中，存在几种情况，一种是所有的医疗损害赔偿纠纷案件都委托医学会进行鉴定；第二种是先委托医学会鉴定，不构成医疗事故的案件，可以再委托医疗过错鉴定；第三种是当事人可以自由选择。在这个问题上，最高人民法院没有明确说明，卫生部则有相关批复：
卫生部关于如何认定不配合医疗技术鉴定方责任的批复
黑龙江省卫生厅：
你厅《关于如何认定不配合医疗事故技术鉴定方责任的请示》（黑卫医发2004【336】号）收悉。经研究，批复如下：
在医疗事故技术鉴定中，如果患方不予配合，影响医疗事故技术鉴定，造成医疗事故技术鉴定无法进行的，可以视其放弃医疗事故技术鉴定。如果医疗机构不予配合，影响医疗事故技术鉴定的，承担医疗事故责任。
四、几种特殊类型的医疗纠纷案件
（一）非法行医的刑事责任及附带民事赔偿
（二）与医疗纠纷有关的行政诉讼案件
（三）输血感染相关医疗纠纷
（四）医疗器械相关医疗纠纷
（五）药物不良反应医疗纠纷
（六）预防接种不良反应引起的相关医疗纠纷
（七）强制医疗引起的相关纠纷
（八）医疗临床试验引起的相关纠纷
（九）医疗服务合同纠纷
第二部分 主持人总结
主持人吴冬律师：
今天很感谢卢意光律师为在座的青年律师介绍了医疗事故纠纷诉讼的法律知识。他分别从诉前准备、诉讼当中证据的保全、庭审中的技巧、医疗事故的鉴定、法医学的鉴定几个方面，通过一系列典型案例做了非常详细的介绍。更难能可贵的是卢律师在代理医疗纠纷诉讼中都一直将追求正义作为自己的一种价值理念。第二我认为在卢律师的介绍中，有一点非常值得我们年轻律师学习，就是在医疗事故案件和其他案件中一定要注重细节。要学会如何正确与法官沟通、如何与对方律师沟通、如何与自己当事人沟通，与人沟通要讲究方式方法。特别律师在讲给法官听时，不能讲得特别枯燥，因为法官往往在判决过程中心里已经有了一套坐标，只需点到为止就可以了。特别在医疗事故案件中会涉及很多专业术语，卢律师就非常巧妙的用比喻的方式来表达自己的观点和代理意见。最后让我们用热烈的掌声感谢卢律师。
沪公网安备 31010402007129号
